陳小蘭

 
     摘要 腹腔鏡手術與傳統的開放手術比較，具有創傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、術后腹腔粘連幾率減小等優點，腹腔鏡技術在近10年得到了廣泛的推廣和普及，由此而造成的感染也日趨增多。據G外調查，其感染率一般在8/10萬左右，我G的感染率更高一些［1］ 。由于腹腔鏡手術所需的器械精密、貴重及在臨床上病人中使用頻繁，存在著交叉感染的危險性，所以腹腔鏡器械的滅菌顯得尤其重要。另外，腹腔鏡手術的成功，很大程度上依賴器械性能是否良好及儀器是否正常。因此，如何更好地使用、保養、維護和管理好腹腔鏡手術的設備器械，對手術室護士來說是一項新的課題。現將我院開展腹腔鏡手術器械滅菌、保養方法與管理介紹如下。 
     關鍵詞 腹腔鏡器械 清洗 消毒 保養
     中圖分類號：R197.39         文獻標識碼：A       文章編號：1495-2970（2010）04-（0093）-（02）
     1 臨床資料 2006~2009年，我院開展腹腔鏡手術384例，普外科膽囊切除術321例，蘭尾切除術20例，子宮卵巢腫瘤43例。手術完成順利，無儀器故障發生，術后切口愈合良好，住院期間無院內感染發生。
     2 腹腔鏡器械的清洗 腹腔鏡器械的清洗是消毒和滅菌中的一個重要環節，通過清洗能去除器械90%以上的病原體。目前腹腔鏡器械的清洗有人工和使用超聲自動清洗機兩種方法。因后者價格昂貴，所以我們采用的是人工清洗法，通常采用的程序是：酶泡、清洗、消毒、清洗、干燥、滅菌。手術完畢后，立即將腹腔鏡器械放在含酶消毒清潔劑里浸泡30min，因酶可迅速分解蛋白質和有機物，使殘留血液、有機物、粘液等不**于凝固而吸附在器械上，從而易于清洗。并將所有能拆卸的部件全部取下，分開放置，各套管芯拔出，充分浸泡。然后用流動自來水認真清洗每一部件，帶有管腔的器械應用注射器注入清水沖洗，再用柔軟的毛刷反復洗刷，以兩端見刷頭為準，徹底清除所有的組織碎片，同時去除其他有機物。清洗干凈后將各部件完全浸泡在2%堿性戊二醛消毒液30min后取出。用流動自來水沖洗干凈后，放在器械專用潤滑液里潤滑約2min后取出，并將各關節、各鉗葉打開，氣腹管及有管腔的器械用吹風機吹干或注入70%乙醇后再用加壓空氣吹干，使其充分干燥，橫放或懸掛在陰涼干燥的專用貯存柜內備用。
     3 腹腔鏡器械的消毒 腹腔鏡器械的消毒方法，**理想的內鏡消毒劑應有殺菌效果可靠、作用迅速、無毒、無刺激、不致敏、性能穩定、使用方便等優點。而目前僅有強生的等離子消毒能完全符合上述條件，但此設備過于昂貴，G內多數醫院不能實現。現介紹我院常用的幾種消毒方法。
     3.1 戊二醛浸泡法 2%堿性戊二醛消毒液是一種高效廣譜消毒劑。消毒時，須將器械的各關節、各部件完全浸泡，又因氣腹管和管腔器械是交叉感染的重要貯源，因此管腔內均應貯滿消毒液。每次使用前后**少用2%戊二醛浸泡30min，特殊感染時浸泡60min，浸泡10h可殺死芽胞達到滅菌。戊二醛消毒液對腹腔鏡器械無腐蝕作用，對蛋白質無凝聚作用，而且適合所有的腹腔鏡器械。因此我們認為2%戊二醛浸泡法是目前實用、經濟、安全、有效的消毒方法　　　
     3.1.1 戊二醛的作用與特點 本品為經典滅菌劑，可殺滅各類微生物，不腐蝕滅菌物品，刺激性小，殺菌效果受有機物影響小且穿透力強，主要適用于各種精密儀器、不耐熱手術器械、內鏡等消毒滅菌［2］ 。未經堿化的戊二醛并無殺芽孢的作用，當用碳酸氫鈉將戊二醛消毒液調**pH為8.0時，則可出現強大的殺芽孢作用［1］ 。
     3.1.2 戊二醛的使用方法 使用前必須將一袋激活劑加入桶內，制成pH為6～8的強化戊二醛，再加一袋緩蝕劑防銹。激活后的溶液連續使用2周。滅菌后的腹腔鏡器械在使用前必須用無菌水沖洗，以去除殘留的戊二醛，以避免對人體臟器的刺激。
     3.2 戊二醛熏蒸法 我院用戊二醛熏蒸消毒法代替傳統的甲醛熏蒸。因甲醛熏蒸有如下缺點：①冷凝聚合后產生的白色粘狀物會損壞器械；②滅菌遲緩；③有強烈的刺激氣味；④穿透力差。而我們使用的戊二醛消毒柜設有4層多孔層面，將清洗干凈的腹腔鏡器械整齊擺放在上面，打開各關節、閥門，使管腔內與滅菌劑充分接觸，從而消毒更加徹底。而且滅菌時間短（從殺菌開始到滅菌結束只需4h），操作方便，滅菌過程自動化、標準化，整個過程由微電腦處理完成；并設有排氣管道，盡可能減少了醫護人員與有毒氣體的接觸。
     3.3 高壓蒸汽滅菌法 雖然該方法是目前**安全可靠的滅菌法，但腹腔鏡器械屬于高度精密儀器，許多部件不耐高溫，且造價太高，如高壓必然會縮短器械的使用壽命，因此我們僅限于相對不太精密的全金屬抓鉗、Trocar、沖洗吸引棒等少部分器械。
     3.4 腹腔鏡感染手術的器械消毒 根據目前多數醫院的現有條件，尚無**理想的滅菌方法，因此我們對于有特異性感染（結核、乙肝陽性）以及其他傳染病的患者不行腹腔鏡手術。但對于極少數急診手術或化驗結果未回的腹腔鏡手術器械均按感染手術進行消毒處理。遵循消毒-清洗-消毒的原則，先用1/500或1000的含氯消毒液或用2%戊二醛浸泡60min(注意金屬器械須加防銹劑)，然后再按常規的方法進行清洗、消毒。在進行腹腔鏡手術前必須先做HBV及HIV感染指標檢測，凡HBV或HIV感染者或病原攜帶者，應使用專用內鏡，并安排在**后做，用后所有器械浸泡在2%戊二醛溶液1h后再清洗、滅菌。
     4 注意事項
     4.1 高壓滅菌及浸泡時的注意事項 ①高壓滅菌或浸泡時，把器械的各個關節部件及其附件拆開，使器械的各關節軸面都能受到一定濃度飽和蒸汽的穿透或浸泡，保證其滅菌效果，管腔不要扭曲，應保持通暢。②浸泡時，必須把器械都清洗和擦干，避免水和有機物帶入戊二醛溶液中，導致戊二醛稀釋或溶解，影響滅菌效果。激活后的戊二醛若不密閉保存，或滅菌器械取用頻繁，或環境溫度過高、存放時間較長，均可使戊二醛濃度降低，顏色由淺黃漸變為深褐色。當溶液呈微黃時，不影響殺菌效果，若顏色過深，應廢棄更新。在二醛使用過程中，我們采用美G3M公司生產的戊二醛濃度指示卡進行測定，以便及時監測使用期限。
     4.2 清洗器械的注意事項 清洗時要防止腹腔鏡器械各附件的缺失由于腹腔鏡器械精密復雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時，刷洗槽內**好鋪有過濾網，以防沖入下水道丟失。另外冷光源和攝像鏡頭連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應成鈍角，以免損傷光導纖維。強調沖洗的重要性采用化學消毒法，消毒后的器械使用時，必須用大量無菌蒸餾水反復沖洗(不少于3遍)，尤其是各管腔內，以防止消毒后殘留化學物的毒性作用。 
     5 腹腔鏡器械的保養 ①腹腔鏡器械精密，且價格昂貴又易損壞，我們由專人專柜保管存放。②使用前應認真檢查器械及其附件是否完整，特別注意細小的零件是否完好、配套，管型器械嚴禁敲擊，從而保證手術的順利進行。手術結束后，把所有的器械在加酶洗液中浸泡5min，超聲沖洗10min，然后用清水刷洗干凈，浸入2%戊二醛30min后再用流動水沖洗干凈，用干布把殘留的水擦干，用石蠟油抹布均勻地涂擦一遍，石蠟油抹布干濕應適中，如果太濕在器械上的石蠟油過多，將會影響飽和蒸汽的穿透力，影響滅菌效果；太干，則在器械表面沒有起到潤滑保護作用，使器械容易生銹，從而影響各關節功能且影響手術的順利進行。③每次手術后均要進行詳細登記，記錄儀器的使用情況。④對常用器械及儀器應進行每天小檢查，每月大檢查，進行詳細登記，建立登記記錄制度，發現問題，及時匯報和處理。
     6 腹腔鏡器械的管理
     6.1 統一管理 隨著腹腔鏡應用范圍的不斷擴大，為提高腹腔鏡臨床應用效益，應安排責任心強、具有良好職業道德、有一定的消毒和醫院感染知識的人員統一管理，提高腹腔鏡管理人員的消毒滅菌意識，確保腹腔鏡安全使用。
     6.2 制定并執行消毒和管理制度 腹腔鏡器械是精密儀器，除有專人管理外，要按《內鏡清洗消毒技術操作規范》要求，制定嚴格的腹腔鏡使用和消毒制度，規范腹腔鏡的管理，正確選擇消毒方法，嚴格按照預處理、酶洗、沖洗再消毒的程序進行。不允許因消毒不規范而造成患者感染，腹腔鏡器械管理和使用人員要掌握本院腹腔鏡的特性，術前作好充分準備，確保腹腔鏡手術順利進行。
     6.3 加強消毒效果的監測 對消毒后的器械進行消毒效果監測十分重要。2%堿性戊二醛有效期為14d，但其消毒活性將隨pH值、溫度、時間的影響而變化，若低于1%時即失去對器械的消毒作用。因此在使用前必須用試紙檢測其濃度、酸堿度，盡量作到每周更換一次，并定期對消毒好的器械進行生物學監測，以確保腹腔鏡器械達到高效消毒滅菌。因腹腔鏡器械的管徑長、窄及關節的密閉性，在浸泡消毒時會存在個別區域液體滲透不全的現象。醫院感染科應定期對腹腔鏡器械的消毒效果進行檢測，發現問題及時處理。
       腹腔鏡手術雖然以其創傷輕、切口小、恢復快等優點，越來越多的被廣大患者所接受，但因其器械精密易損、結構復雜、價格昂貴，多數醫院不得不在短時間內頻繁重復使用，由此也帶來了醫院感染的新問題。為了有效預防和控制交叉感染，必須重視腹腔鏡器械的消毒管理，認真做好器械的清洗、消毒和管理工作，使腹腔鏡手術得以順利進行。
     參考文獻
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     4.李文姬，謝衛珊，盧惠玲，等.腹腔鏡手術器械的消毒、清潔和保養［J］.黑龍江護理雜志，2000;6（10）：75
     5.金春玉，**麗波，原英姿，等.手術室腔鏡儀器設備管理的體會［J］.中華護理雜志，2005;40（9）：651